睡眠障礙與戒斷諮詢專案報名表

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體重:
身高:
性別 :
年齡 :
<1>病史簡述֎複選. ֎因上/下呼吸道疾病而導致睡眠障礙時,可填表報名.但不適用此諮詢合約.
用藥使用率
<3> 有固定服用其他連續處方藥物
<4>目前服用其他:
<6> 每日固定習慣

諮詢服務合約

因合意參與【睡眠障礙與戒斷諮詢專案】,甲方(消費者,與報名表相符)自願加入此一有關協助入眠,舒緩睡眠障礙,接受專業諮詢,同意參與戒斷服藥建議方案與預收費用之相關約定.為確認雙方權利義務與內容,簽立協議如下,供雙方遵守:

同意以下內容:

  1. 個資與使用,保護:

1.1甲方依本專案作業之需求詳實填寫報名表有關個資,與所詢問的病史,用藥紀錄.乙方完全遵守中華民國個資法的規定不得對外公開或因商業需要,節錄描述而洩漏甲方個資至第三方.

1.2有關諮詢內容,過程,文字與影音紀錄權利亦屬個資範疇,任一方不得未經同意,逕自將相關全部或一部份擷取或複製, 將其轉傳給第三方.

1.3甲方參與本諮詢專案的成效或進展, 若屬自願公開或投稿,或經乙方整理並徵詢甲方同意後始得以公開.雙方同意一律以暱稱或代號進行稱謂並符合溝通原意.

1.4乙方連帶保證所屬員工與臨時人員遵守本合約所述之個資保護約束原則,否則負損害賠償等法律責任.

  1. 醫事諮詢與責任

2.1諮詢服務有限責任:

本諮詢服務由乙方及所委任吳首宝醫師共同負責,遵照醫師法,醫事人員與遠端諮詢相關規定.諮詢標的限於甲方所描述本人的睡眠障礙相關狀況, 若甲方疏於表達或有意隱瞞,或代表第三人表達,均不屬於乙方及醫師責任.

2.2諮詢範圍:

有關諮詢與建議事項係以甲方提供之文字或口述資料為準,乙方及醫師僅就可查閱的睡眠專業知識,報告,數據分析,及醫師之醫病經驗,以及乙方商品特性,提供可行建議方案供甲方自行裁量.乙方及醫師提出的方案屬於建議性質,無強制性,亦不涉入處方與相關實質治療.

2.3.甲方於事前已了解與同意:

2.3.1甲方需徵詢原有醫師可否自行嘗試減量服用原開立的藥劑或服用頻率. 若甲方未進行以上徵詢, 而直接,或部分接受,或修改乙方提出的減量,調整建議等有關作為均出於獨立意志,不歸責於乙方.

2.3.2甲方充分了解:(A)一般戒斷安眠藥,成癮者的戒斷期可能長達數月,半年到一年不等.(B)執行戒斷期間自己的日常行為,知能感官,睡眠等均可能產生與以往不同的不適,不舒服等【戒斷症狀】.(C )甲方了解乙方團隊的諮詢建議後,係以個人意志,自行面對戒斷期間的症狀,必要時將尋求周遭親友協助過度.

2.3.4本諮詢期30天.自簽署後,收到乙方配套輔具【amo眠眠圈】之日起算.甲方有權於參與本項諮詢服務期間,隨時因其他理由退出, 並依乙方要求完整返還所提供的amo眠眠圈後,得要求全額取回已預繳的專案作業費,器材使用費.

2.3.5乙方的配套輔具與建議方案僅為協助提升睡眠品質,協助縮短甲方戒斷安眠藥劑時的不確定時程.乙方商品本身屬於具特定電磁波技術並非醫材. 若甲方於本約有效期內仍然服用原安眠藥劑量或不能忍受戒斷症狀等副作用,均和乙方提供的輔具無關.

3.諮詢專案費用與服務形式

3.1 諮詢相關費用:

3.1.1經乙方審核後,同意甲方參加此【戒斷諮詢服務專案】並收取專案作業費與輔具使用,材料費新台幣3990元, 此專案款項以網路刷卡或電匯至乙方帳戶為準.

3.1.2因諮詢服務人力有限, 若當月不克再受理時,乙方得徵求甲方同意順延下月或刷退,退還全額款項.

3.2 諮詢服務作業

3.2.1專案為期30天,甲方須加入乙方指定諮詢Line官方帳號: @aisleep.tw , APP通訊群組,不限線上諮詢次數,乙方得就甲方提問經由匯整並與醫師依個案討論後,向甲方回覆與提出建議方案, 雙方得隨時就甲方於藥量調整後的體感,戒斷現象進行追蹤.

3.2.2簽署本約後, 乙方依甲方個資,寄出諮詢期間使用的配套輔具【amo眠眠圈】至甲方處所,供甲方使用並提供穿戴諮詢服務.

4. 合約解除與效力

4.1甲方中止: 諮詢,戒斷期間,若甲方並未參酌乙方建議方案進行睡眠管理,並未持續執行藥劑戒斷的減量或調整等作為時,可自行要求退出此專案,退出諮詢群組.

4.2乙方中止:乙方亦可主動詢問甲方是否已經依賴某些藥劑成習慣或有其他事由而未在APP互動,雙方得善意提早解除本約.

4.3退款條件: 因前項4.1/4.2所述,甲方寄回完整,無缺件,破損的配套輔具【amo眠眠圈】至乙方處所, 經乙確認後全額退款. 若全套輔具(含包裝)有破損,汙染,部分遺失或惡意破壞等情節時,乙方得要求賠償,就比例扣除已繳的材料費.

4.4專案期滿:

4.4.1甲方因配合執行初期戒斷,若睡眠品質已有正向改善,可預見減量成效等,擬持續依照乙方前述步驟進行後續之戒斷作為時, 得提交心得報告(100字以內) ,即可保留原配套輔具【amo眠眠圈】並可不定期向醫師提問諮詢,以便長期輔助睡眠品質. 此時乙方得應甲方要求開具專案作業費與輔具使用/材料費正式發票.

4.4.2甲方若無法忍耐藥物戒斷期間的戒斷症狀,仍然決定繼續服用原有安眠藥劑,可於專案期滿時或提前退出.如4.3所述要求退款.

4.4.3 專案期滿,甲方若怠於確認前述4.4.1, 4.4.2且未如期寄回配套輔具時,已付款項等恕不接受退款.寄回寬限期七日(日曆天).

5.其他事項:

5.1甲方禁制:甲方聲明:並無安裝人工心臟瓣膜,調節器,器官移植,或其他電子,金屬植入物等病史或其他重大傷病.亦非癲癇,孕婦,高危病患或虛偽不實.甲方對藥物減量或調整期間的戒斷症狀自行負責,放棄抗辯權.

5.2其他官能影響或副作用:甲方於參與本專案期間,因穿戴配套輔具【amo眠眠圈】可能在睡眠之外,對自身其他官能的症狀,機能運作有所影響,若有不適或正向改善等副作用,均需即時反映乙方,以便紀錄及反饋.

5.3 安全與第三方使用:

乙方對配套輔具【amo眠眠圈】負有電器安全責任. 但甲方於參與本專案期間,可能在未穿戴配套輔具【amo眠眠圈】的時段,將該輔具借予第三方或輪流使用,甲方需負善意保管及禁制告知責任,乙方僅對其他人士穿戴後的官能反應作有限的諮詢服務.

6.合意管轄: 雙方同意本約以新北市地方法院為第一管轄法院

甲方: 如報名表. 本人同意以上各項所述, 自確認,送出報名表單後本約自動生效.

乙方: 晁丞健康股份有限公司 負責人: 林瑜億

統編:83748812  地址:新北市本橋區五權街24號 220016

通訊地址: 郵件:aisleep.tw@gmail.com Line官方帳號:@aisleep.tw